Pneumotoraxul spontan la nou-născut - la ce ne așteptăm?

Recent și nu pentru prima dată, in cadrul secției de Neonatologie a Spitalului privat Euromaterna a fost tratat cu succes un pneumotorax spontan apărut la un nou-născut. Rezultatele optime s-au obținut rapid, printr-un efort susținut și competent, multidisciplinar (neonatologi, anesteziști, chirurgi, obstetricieni, asistente) al medicilor noștri și al colaboratorilor.

In cadrul protocolului existent in spitalul Euromaterna, in cazul diagnosticării și tratamentului pneumotoraxului, părinții trebuie menținuți permanent informați, colaborarea și ințelegerea lor in acest caz fiind de importanță majoră. Familia bebelușului in cauză se mai confruntase cu această problemă, deci deja era informată asupra a ceea ce presupune această urgență și a fost de real ajutor. De aceea, dată fiind natura urgentă a pneumotoraxului spontan asfixiant, m-am gândit să vin in intâmpinarea părinților al căror nou-născut se confruntă cu acest diagnostic cu câteva informații utile și clare despre ce este, când apare, cum se tratează și la ce trebuie să ne așteptăm in acest caz. Părinții calmi și informați ajută astfel medicii noștri să iși indeplinească misiunea către deznodământul optim!

Ce este pneumotoraxul?

  • Pneumotoraxul este acumularea de aer in pleură (intre plămân și peretele toracic), provenit din alveolele sparte (“săculeții” pulmonari)
  • Poate fi asimptomatic (cantitate mică de aer, care nu produce simptome sau acestea sunt discrete), care poate fi tratat conservator până la resorbția aerului sau simptomatic (simptomele sunt severe, afectând respirația, chiar viața dacă acumularea de aer se face sub presiune = pneumotorax asfixiant), acesta din urmă impunând măsuri rapide și drastice de tratament inclusiv urmărire ulterioară
  • Poate fi primar, când apare la pacientul fără aparente probleme de sănătate, in prezența unor factori de risc, secundar, când apare ca urmare a unor boli sau iatrogen, când apare ca urmare a unor manevre medicale ca și complicație
  • Pneumotoraxul asimptomatic cel mai frecvent este unilateral, la sexul masculin, și este detectat la 1-2% din nou-născuți, mai degrabă la termen sau postmaturi decât la prematuri
  • Incidența este crescută la nou-născuții cu boli pulmonare, după resuscitare agresivă sau după ventilație asistată cu presiuni inspiratorii mari
  • Pneumotoraxul asfixiant apare mai ales la prematuri, ca urmare a sindromului de detresă respiratorie, prin lipsă de surfactant sau ventilația mecanică prelungită care se impune in astfel de cazuri, mai ales dacă este efectuată cu presiuni mari. Incidența in aceste cazuri a scăzut la 5-10% de când au fost introduse in terapia intensivă neonatală administrarea de surfactant și ventilația cu CPAP față de ventilația clasică mecanică

Factori de risc

  • Boala membranelor hialine – aici apare precoce sau tardiv, in cursul fazei de vindecare
  • Aspirația de meconiu – precoce, la 24-36 h
  • Pneumonia neonatală – la fel, precoce, 24-36 h
  • Emfizem pulmonar interstițial
  • Hipoplazie pulmonară asociată cu agenezie renală (sindrom Potter)
  • Hernie diafragmatică
  • Ventilație asistată prelungită

Simptome și diagnostic

  • Pneumotoraxul simptomatic are manifestări mai blânde sau mai severe, funcție de cantitatea de aer acumulat in pleură:
  • Creșterea ritmului respirațiilor = tahipnee
  • Bătăi ale aripilor nazale (fluturarea nărilor)
  • Dispnee (dificultate in respirație)
  • Efort respirator manifestat prin retracția mușchilor intercostali (tiraj)
  • Cianoză (invinețirea buzelor, unghiilor, mucoaselor și tegumentelor)
  • Iritabilitatea și apneea (oprirea respirației) pot fi semne precoce
  • Simptomatologia poate apărea brusc sau gradat și poate deveni rapid o stare de urgență majoră, amenințătoare de viață
  • La examenul clinic, nou-născutul prezintă cianoză, tahipnee, geamăt, torace asimetric cu impingerea cordului şi mediastinului de partea opusă cu diminuarea murmurului vezicular, cu semne de şoc şi vârful cordului deplasat, necesar crescut de oxigen pentru menținerea saturației in oxigen
  • Paraclinic, la analiza gazelor sangvine, apar hipoxie și acidoză respiratorie ± metabolică
  • Diagnosticul de certitudine il pune imaginea radiologică ( radiografie toracică de față și profil)
  • Tomografia computerizată este utilă pentru pneumotoraxul de mici dimensiuni, dar este prea invazivă pentru nou-născuți
  • Dacă se suspicionează diagnosticul de pneumotorax asfixiant pe baza simptomatologiei, nu se mai pierde timpul cu efectuarea radiografiei toracice, fiind o urgență critică, se evacuează aerul, apoi se face radiografie de control

Tratament

  • Pneumotoraxul asimptomatic şi cel cu simptome medii necesită doar abordare conservatoare, adică o monitorizare atentă, sedarea nou-născutului pentru a evita plânsul care poate agrava pneumotoraxul și aplicarea de O2 100% care accelerează resorbţia aerului liber din plămân in sânge reducând presiunea azotului din plămân
  • Dacă apar hipoxia (scăderea oxigenului in sânge), cianoza, tirajul, in special cu tulburări circulatorii de șoc, aerul trebuie rapid evacuat din plămân prin puncție evacuatorie de urgență pe ac/branulă/”fluturaș” cu robinet cu 3 căi și seringă, efectuată de medicii neonatologi in secția de Terapie Intensivă Neonatală. Această manevră invazivă este indicată mai ales la primul episod de pneumotorax, dacă nu există boli pulmonare și acumularea de aer este mare, colabând plămânul pe hil.
  • Pentru nou-născuții cu detresă respiratorie severă, cu CPAP sau ventilați mecanic, după evacuarea inițială pe ac se impune introducerea unui tub in torace, manevră ce necesită o pregătire anestezică prealabilă și se numește toracocenteză. Drenarea aerului se va face prin acest tub intr-un sistem cu lichid prin submersie (Beclere) sau prin conectarea la un aspirator. Toracocenteza se efectuează in mediu steril de către o echipă mixtă, chirurg-anestezist-neonatolog. Tubul va fi menținut de la câteva ore la câteva zile, până la resorbția aerului și reexpansionarea plămânului, timp petrecut in terapia intensivă neonatală, cu analgezie (calmante pentru durere), sedare, ventilație, monitorizare, analize și radiografii de control.

Prognostic

  • Prognosticul depinde de vârsta de gestație a nou-născutului și de boala care a cauzat pneumotoraxul
  • De asemenea, un diagnostic rapid și corect, abilitatea neonatologului de a evacua pneumotoraxul și existența și aplicarea unui protocol bine fundamentat la nivelul spitalului care să implice și colaborarea cu alți medici specialiști – chirurgi, de exemplu, sunt determinante pentru prognosticul optim

Concluzii

  • Pneumotoraxul spontan este o afecțiune respiratorie rară ce pune viața in pericol dacă nu este identificat și tratat corect, mai ales că incidența este mică, de aceea acest diagnostic nu trebuie pierdut din vedere
  • Metodele de tratament diferă funcție de cauză, simptome, cantitatea de aer acumulată in pleură, vârsta nou-născutului
  • Radiografia pulmonară reprezintă investigația de bazăpentru diagnostic, dar efectuarea ei intr-o situație critică de pneumotorax spontan asfixiant (sub tensiune) nu trebuie să intârzie puncția evacuatorie de urgență
  • Ca in orice urgență, prognosticul depinde vital de existența condițiilor de lucru și a dotărilor, a unui protocol bine pus la punct și, nu in ultimul rând, a unei echipe multidisciplinare competente (medici neonatologi, anesteziști, chirurgi, obstetricieni, personal mediu) care colaborează cu părinți informați și increzători, cu toate acestea putându-ne mândri la Spitalul privat Euromaterna!

Lector Univ.Dr. Balcan Alina